• Diyaliz ve Diyabet

    Diyabetik diyaliz hastaları giderek artmaktadır. Diyaliz hastalarının yaklaşık 1/3-1/4’ü Diyabetes Mellitus kökenli olmuştur. Bu oranın giderek artması da beklenmektedir. Bu nedenle diyalizde diyabetik hastalara özel yaklaşımlar olması gerekmektedir.

    Diyabette böbrek hastalığı hiperfiltrasyon ve mikroalbuminüri (30-300 mg/gün) ile başlar. Giderek proteinürinin artması ve glomerul filtrasyon hızının azalması ile azotemi görülmesine ve son dönem böbrek hastalığına kadar varır. Bu süre Diyabet tiplerine göre değişir.

    insüline bağımlı ( Tip I ) Diyabet hastalarında son dönem böbrek yetmezliği oluşma süresi 15-30 yıl arasındadır. ınsüline bağımlı olmayan ( Tip II ) Diyabet hastalarında ise bu süre 1-20 yıl arasındadır.
    Diyabetik Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Diyaliz Endikasyonu:

    • Kreatinin Klirensi 10-20 ml/ dak. olduğunda diyalize başlanmalıdır. ( serum kreatinin 3-5mg/dl gibi düşük olsa bile )
    • Üremi semptomları başlamışsa, [ kansızlık, kaşıntı, bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, nefesin amonyak kokması gibi ]
    • Sıvı yüklenmesi varsa [ ayaklarda ödem (şişlik) arcides ( karın zarı içinde sıvı toplanması ) akciğer ödemi gibi ]
    • Serum kreatinini 5-8mg/dl olmuşsa

    Not: Erken diyalize alınan Diyabet hastalarında yaşamın uzun sürdüğü, göz, kalp, ayak komplikasyonlarının önlenebildiği gösterilmiştir. Araştırmalar diyabetik retinopatinin (körlüğe giden göz hast. ) diyaliz başlamadan 1-2 yıl önce hızlandığını göstermiştir.

    Diyabetik Böbrek Hastası İçin Hangi Tedavi Metodu En İyisidir?

    Tedavi seçimi hastanın yaş, eğitim durumu, yaşadığı yer, aile ve sosyal yapısı, hastanın rahatı, beraberindeki hastalıklar ( kalp hast. ve körlük gibi ) göz önüne alınarak seçilmektedir.
    Transplantasyon özellikle canlı akraba transplantasyonu daha iyi bir tedavi seçeneği gibi görülmektedir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi de diğer tedavi seçenekleridir.

    Diabetik Hastalarda Renal Transplantasyon Kontraendikasyonları :

    • Yaş > 65 yıl
    • Extremite gangreni varsa
    • Ağır koroner arter hastalığı varsa
    • Periferik nörapati veya periferik vaskuler hastalık nedeniyle hareketsizlik varsa böbrek nakli yapılmaz.

    Diyabet ve Hemodiyaliz

    Hastayı hemodiyalize alabilmek için kalp – damar cerrahi tarafından damar girişim yeri oluşturmak gerekmektedir. Hastaların damarlarında ateroskleroz riski fazla olduğundan bunu oluşturmakta çoğu zaman zordur. En doğrusu hastanın kreatinin klirensi 20-30 ml/dk’ya düştüğünde daha hemodiyalize girmeden bunun oluşturulmasıdır. Bu operasyondan önce doppler ultrason ile damarların durumuna bakılmalı, geniş çaplı, sağlıklı arter venler tercih edilmelidir. Hastanın kendi damarlarından oluşturulan Arterio-Venöz fistül ( AVF ) daha sağlıklıdır. Brekiosefelik AVF veya bazilik venin transpozisyonu ile AVF yani dirsek bölgesi fistüllerinin daha uzun ömürlü olduğu gözlemlenmiştir. Fistül operasyonundan sonra o damarların gelişebilmesi için 4-6 hafta zaman gerekmektedir. Eğer native AVF yapılamazsa arteriovenöz graft ( yapay damar ) ikinci seçenektir. ıleri damarsal problemleri bulunan hastalarda büyük damarlara ( subklavyen ven veya juguler ven gibi ) yerleştirilen kalıcı kateterler ile hemodiyaliz yapılabilir. ( bu hastalarda kontraendikasyon yoksa periton diyalizi tercih edilmelidir.)

    Diyalizat kullanımında Diyabetik hastalarda mutlaka bikarbonat seçilmelidir. 5,5 mmol/lt glikoz ihtiva edenler diyalizdeki ani hipoglisemi oluşumunu önler.

    Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka ulaşılması gereken durumdur. Yani hastanın üzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır. Fakat diyabetik hastalar ateroskleroz ve otonomik nöropati nedeniyle aşırı sıvı çekimini tolere edemeyip hipotansiyon ve kramp geliştirebilirler. Bunun için iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg’ı geçmemesi ve uzun ve yavaş diyaliz yapmak gerekmektedir. Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz gibi. Veya sık diyaliz ( haftada 5 kez ) veya hergece diyalizde bu sorunu çözebilecek yöntemlerdir.
    Diyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar

    Hipotansiyon : Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyalizde tansiyon düşüklüğü ve bulantı kusma diğer hastalardan daha sık olur. Bu kardiak nedenlerden olabileceği gibi periferik damar rezistansının bozulması, hipoalbuminemi, kötü beslenme, kansızlık, diyaliz öncesi kullanlınan antihipertansiflere de bağlı olabilir. Önlemek için şunlar yapılabilir:

    • Yüksek sodyumlu diyalizat ve linear sodyum modeli
    • Düşük hızda ultrafiltrasyon
    • Kesintili ultrafiltrasyon
    • Hipertonik albumin kullanılması
    • Hct % 30’un üstünde olması
    • Sabah antihipertansif alınmaması
    • Diyalizde yemek yenmemesi
    • Ayak egzersizleri
    • Diyalizat ısısını düşürmek ( özellikle diyaliz sonuna yakın )
    • Bazı ilaçların kullanımı Midodrine ve Fludrocortisone gibi (Türkiye’de yok)
    • On-line hemofiltrasyon
    • Asetat-free biofiltrasyon

    Hipertansiyon : Diyalize giren Diyabetik hastalarının % 50’si antihipertansif ilaç kullanmaktadır. Diyaliz sırasında hipertansiyon olması aşırı sıvı çekimine bağlı reninangiotensin sistem aktivasyonundan olabilir. Diyalizde angiotensin- coverting enzim inhibitörleri kullanılabilir. Betablokerler diyabetik hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. Çünkü glukoz kontrolünü bozup hatta hipoglisemi semptomlarını gölgeleyebilir. Fakat pozitif kardiak etkileri de gözlenmiştir. Kalsiyum antagonistleri, alfa blokerler gibi antihipertansifler de ikinci seçenek hipertansiyon ilacı olabilir.

    Aritmi, koroner iskemi :Aşırı sıvı çekimi, hipotansiyon nedeniyle hastalarda kalp ritim bozukluğu, koroner iskemi, angine pektoris olabilir.O2 inhalasyonu, nitrogliserin oral veya supkutan veya iv kullanılabilir. Anti aritmikler aritmi tipine göre kullanılır. Diyabetikler hipopotasemiye daha meyilli olduğundan özellikle aritmide buna dikkat edilmelidir.

    Metabolik Kontrol

    Kan şekeri kontrolü iyi olan HbA c < 7,5 olan hastalar daha uzun yaşarlar. Bunun yanında hastaların kardiovasküler hastalıklardan korunması için de kolesterol trigliserid düzeylerinin de kontrol altında olması gerekir.

    Diyaliz hastaları içinde Tip 2 ( insüline bağımlı olmayan ) diyabet hastaları; Tip 1 (insüline bağımlı ) diyabet hastalarından 2 kat daha fazladır. 64 yaşından sonra bu 3 katına yükselir. Tip 2 hastalarının yaş, şişmanlık, fiziksel aktivitenin azalması ile riski artar. Bu hastalar öncelikle diyet, kilo kaybı, egzersiz önerilmeli. Yaklaşık yarısı oral şeker düşürücü ilaçları kullanır. Yıllar ilerdikce insülin kullanımı artar. Üremik Tip2 hastalarına genellikle insülin önerilir. Fakat oral ilaçlar daha geniş oranda kullanılır.

    Tip2 diabette hastalığı insülin rezistansı ve uygunsuz insülin salınım cevabı yaratır. Üremi insülin sekresyonunu baskılar. Bu nedenle tip2 diyabetik üremik hastalar daha az şeker düşürücü tedaviye gereksinim duyabilirler. ( ınsülin kullanıyorsa dozu azalabilir, oral ilaç kullanıyorsa kesmek gerekebilir.)